Sossega Leão

sleeping lion
Imagem: flickr.com/photos/bizoticchick

Os serviços de saúde precisam lidar com pessoas agitadas ou violentas e, em emergências psiquiátricas, este comportamento é particularmente prevalente (10%). Em ambiente psiquiátrico, a maioria destes episódios é consequência de doenças graves, como esquizofrenia ou abuso de drogas. Os principais manuais recomendam que os pacientes sejam verbalmente tranquilizados, que uma história pregressa seja colhida e que um exame físico e testes laboratoriais sejam realizados antes do início do tratamento farmacológico. Na prática, a urgência desta situação geralmente faz com que a equipe necessite atuar dispondo de um histórico curto e fragmentado, um diagnóstico puramente especulativo e um exame físico apenas superficial. Na maioria das vezes, a necessidade de garantir a segurança de todos os envolvidos torna a tranquilização farmacológica rápida inevitável.
Os medicamentos utilizados nesta situação deveriam assegurar que a pessoa se tranquilizasse de maneira segura e rápida. No entanto, os manuais diferem quanto à droga recomendada. Inquéritos sobre a preferência e a prática dos clínicos revelam também alguma variação, embora as classes mais usadas sejam os antipsicóticos e/ou benzodiazepínicos.
A combinação haloperidol e prometazina administrada por via intramuscular é consistentemente usada no Brasil e na Índia. Esta combinação tem um custo muito baixo e ambas as drogas fazem parte da lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial de Saúde. No início da década de 2000 esses dois países se uniram para colocar esta combinação sob escrutínio, comparando-a com outros antipsicóticos (haloperidol isoladamente e olanzapina) e benzodiazepínicos (midazolam e lorazepam), também administrados por via intramuscular, em estudos bem desenhados e bem conduzidos (os estudos TREC = tranquilização rápida-ensaio clínico).

• Todas as intervenções avaliadas foram efetivas para a agitação secundária à doença mental.
• Os benzodiazepínicos administrados por via intramuscular funcionam bem, no entanto, podem causar depressão respiratória, e há que se questionar o uso desses medicamentos em serviços nos quais a equipe pode não estar adequadamente preparada para avaliar e lidar com esta emergência.
• Em termos de efetividade e segurança, a evidência favorece a combinação HP.
• O uso do haloperidol isolado foi associado a risco de períodos de agressividade mais prolongados e efeitos adversos importantes.
• A olanzapina intramuscular é uma opção viável, ela se compara bem ao tratamento mais antigo e mais barato com HP em termos de tranquilização, mas a duração de sua ação parece mais curta e o risco da necessidade de novas injeções pode impedi-la de tornar-se um tratamento de primeira linha.

Em dezembro de 2015, com base nas pesquisas conduzidas no Brasil e na Índia, o manual sobre como lidar com a violência e agressividade da Inglaterra (veja aqui), passou a recomendar a utilização combinada haloperidol + prometazina nestas emergências. Ponto pra nós!

Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression

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