Qual o melhor antipsicótico para tratar esquizofrenia?

A esquizofrenia é uma doença debilitante, e está entre as 20 maiores causas de incapacitação  no mundo. Apesar do número relativamente grande de antipsicóticos disponíveis, ainda há controvérsia a respeito de qual o melhor medicamento a ser usado.
Uma revisão sistemática ousada procurou comparar 15 antipsicóticos aplicados no tratamento da esquizofrenia aguda, para propor uma espécie de “hierarquia de uso”. A maioria deles é comercializada no Brasil. Esta revisão incluiu 212 estudos, realizados entre 1955 e 2012, com mais de 40.000 indivíduos. Na comparação foram avaliadas a efetividade do medicamento e  efeitos colaterais que podem resultar em abandono do  tratamento pelo paciente ou motivar a troca da medicação pelo prescritor.  Vale notar que 68% dos estudos incluídos foram realizados pela indústria farmacêutica. A seguir, um resumo dos resultados.

Efetividade

  • As diferenças de efetividade entre os antipsicóticos foram pequenas, mas ainda suficientes para ter relevância clínica.
  • Doses de clorpromazina maiores que 500 ou 600 mg/dia foram mais eficazes que doses mais baixas.
  • Doses mais baixas de haloperidol (7,5 mg/dia) foram tão eficazes quanto doses mais altas (12 mg/dia) e causaram menos efeitos neurológicos – mas ainda assim, estes efeitos são maiores do que em qualquer outro antipsicótico.
  • A clozapina foi considerada um agente superior tanto em indivíduos refratários a outros tratamentos, quanto em pacientes não refratários, mas os autores apontam para o fato de que a maioria destes estudos comparou este medicamento com antipsicóticos de primeira geração.

 Abandono do tratamento

  • Esta costuma ser uma medida da aceitabilidade do tratamento, englobando efetividade e tolerabilidade. Na maioria dos estudos com pacientes esquizofrênicos o abandono do tratamento foi maior devido à ineficácia do medicamento (40%) do que motivado por efeitos adversos (17%).
  • O haloperidol foi o medicamento em que houve maior abandono.

Efeitos neurológicos extrapiramidais

  • É curioso notar que movimentos involuntários estão presentes em cerca de 9 a 17% dos indivíduos esquizofrênicos que nunca tomaram antipsicóticos.
  • Cinco antipsicóticos de segunda geração estiveram associados a mais efeitos extrapiramidais que placebo.
  • O haloperidol é o medicamento que mais causa efeitos extrapiramidais.
  • A clorpromazina produz tantos efeitos extrapiramidais quanto a maioria dos antipsicóticos de segunda geração.
  • A clozapina não apenas é o medicamento que produz menos efeitos extrapiramidais, como também é capaz de suprimir estes efeitos.

Ganho de peso

  • Ganho de peso e problemas metabólicos são tidos como os principais efeitos adversos dos antipsicóticos de segunda geração. De fato, olanzapina, zotepina e clozapina são os piores neste aspecto.
  • No entanto, a ziprazidona, e lurasidona (ambos de segunda geração), juntamente com haloperidol (primeira geração) foram os únicos antipsicóticos para os quais o ganho de peso não foi maior que para o placebo.
  • A clorpromazina (primeira geração) foi um dos que mais promoveram aumento de peso.

Prolongamento do intervalo QT

  • Os antipsicóticos diferiram muito quanto aos efeitos nesta arritmia cardíaca e três deles não foram diferentes do placebo neste aspecto.
  • O sertindol teve o pior desempenho.

Aumento de prolactina

  • As diferenças entre os medicamentos foram grandes neste aspecto.
  • O aumento de prolactina pode estar associado a amenorreia, galactorréia, disfunção sexual e osteoporose. Discute-se ainda uma possível associação com câncer de mama. O fato é que estes efeitos são multifatoriais: a diminuição da libido pode ser expressão dos sintomas negativos da esquizofrenia e a osteoporose estar associada à imobilidade dos pacientes.
  • Palipiperidona e risperidona aumentaram bastante os níveis de prolactina.
  • A despeito da colaboração do fabricante, os dados sobre a amisulpirida não puderam ser aproveitados, mas seus riscos de aumento da prolactina são bem conhecidos.

Esta figura sintetiza os resultados descritos:

reseumo antipsicoticos

Os autores fizeram duas ressalvas importantes: o alto índice de pacientes que abandonam o tratamento compromete bastante a confiança nos resultados. Além disso, pacientes jovens, pacientes com sintomas predominantemente negativos, pacientes refratários ao tratamento, e pacientes estáveis foram excluídos das análises para conferir homogeneidade à amostra de participantes. Isto significa que é necessário cuidado ao generalizar os resultados para pacientes com estas características.

Por sua vez, as críticas feitas ao trabalho ponderam que reunir diversos estudos que comparam cada medicamento ao placebo seria como assumir que todos os grupos tratados com placebos se comportam da mesma maneira – o que não é verdade.

Abaixo, o link para o resumo do artigo:
Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis

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